INFORMACJA DOTYCZĄCA STANU ZDROWIA PACJENTA NIEPEŁNOLETNIEGO
Wszystkie podane informacje są objęte tajemnica lekarską i służą trosce o Państwa bezpieczeństwo.
Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym.
Poniższe pytania służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia przed zabiegiem.
Nazwisko i imię pacjenta ……....……………………… PESEL ........................................
Telefon ………………………… Adres ………………..…………………………….....…….
Czy dziecko czuje się ogólnie zdrowo? TAK ¨ NIE ¨
Czy w ciągu ostatnich 2 lat leczyło się? TAK ¨ NIE ¨
Jeśli tak to z jakiego powodu: ………………………………………………………………………….
Czy aktualnie się na coś leczy? TAK ¨ NIE ¨
Jeśli tak to na co: ………………………………………………………………………………………..
Czy przyjmuje jakieś leki? (zwłaszcza aspirynę, leki przeciwkrzepliwe) TAK ¨ NIE ¨
Jeśli tak to jakie: …………………………………………………………………………………...…….
Czy jest na coś uczulone? TAK ¨ NIE ¨
Jeśli tak to na co: ………………………………………………………………………………………..
Czy występują u dziecka:
duszność TAK ¨ NIE ¨ obrzęki TAK ¨ NIE ¨
pokrzywka TAK ¨ NIE ¨ swędzenie TAK ¨ NIE ¨
Czy ma skłonność do krwawień? TAK ¨ NIE ¨
Czy miał epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności? TAK ¨ NIE ¨
Czy choruje lub chorowało na którąś z następujących chorób?
choroby serca (wada serca, zaburzenia rytmu serca,
zapalenie mięśnia sercowego, inne) TAK ¨ NIE ¨
inne choroby układu krążenia (nadciśnienie, niskie ciśnienie,
omdlenia, duszności) TAK ¨ NIE ¨
choroby naczyń krwionośnych (naczyniaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn, inne) TAK ¨ NIE ¨
choroby płuc (rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma,
przewlekłe zapalenie oskrzeli) TAK ¨ NIE ¨
choroby układu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka,
dwunastnicy, choroby jelit) TAK ¨ NIE ¨
choroby wątroby (żółtaczka, inne) TAK ¨ NIE ¨
choroby układu moczowego (zapalenie nerek, kamica nerkowa,
trudności w oddawaniu moczu) TAK ¨ NIE ¨
zaburzenia przemiany materii (cukrzyca, dna moczanowa) TAK ¨ NIE ¨
choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność, wole obojętne) TAK ¨ NIE ¨
choroby układu nerwowego (padaczka, niedowłady, utraty przytomności,
porażenia, zaburzenia czucia, miastenia) TAK ¨ NIE ¨
choroby układu kostno-stawowego (bóle korzonkowe,
zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów, stany po złamaniach) TAK ¨ NIE ¨
choroby krwi i układu krzepnięcia (hemofilia, anemia,
skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa,
przedłużone krwawienie po usunięciu zęba) TAK ¨ NIE ¨
choroby oczu (jaskra) TAK ¨ NIE ¨
zmiany nastroju (depresja, nerwica) TAK ¨ NIE ¨
choroby zakaźne TAK ¨ NIE ¨
żółtaczka zakaźna A TAK ¨ NIE ¨ żółtaczka zakaźna C TAK ¨ NIE ¨
żółtaczka zakaźna B TAK ¨ NIE ¨ gruźlica TAK ¨ NIE ¨
choroba reumatyczna TAK ¨ NIE ¨
inne dolegliwości jakie? …………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Jaki był ostatni pomiar ciśnienia krwi ……………………………
Czy było już kiedyś operowane? TAK ¨ NIE ¨
Jeśli tak to kiedy i z jakiego powodu: ……………………………
Czy dobrze zniosło znieczulenie? TAK ¨ NIE ¨
Czy miało przetaczaną krew TAK ¨ NIE ¨
Jeśli tak to kiedy i z jakiej przyczyny: …………………………....
Czy zażywa środki uspakajające, nasenne? TAK ¨ NIE ¨
OŚWIADCZENIE OPIEKUNA PRAWNEGO
Niniejszym oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne z prawdą. Wszystkie zmiany w sytuacji zdrowotnej zobowiązuję się zgłosić w czasie najbliższej wizyty po ich zaistnieniu.
Ja, ..…………………….......................................... PESEL ................................................................
Imię, nazwisko ......................................................................... zamieszkały/a:
…………………………….………………, będąc przedstawicielem ustawowym pacjenta:
……………………….......................................... posiadającego nr PESEL ....................................
oświadczam, że upoważniam*) Pana/-ią ……………………………………………..., zamieszkałego/ą
…………….……………………………..., /nie upoważniam nikogo innego*) do uzyskiwania informacji
o stanie zdrowia pacjenta, do wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta oraz uzyskiwania
odpisów, wypisów i kopii tej dokumentacji gromadzonej i przechowywanej w
……………………………………………….
Znam przysługujące mi prawa pacjenta wynikające z Karty Praw Pacjenta i wyrażam zgodę na leczenie w tutejszej poradni. Zgoda obejmuje wykonanie wszystkich zabiegów zaleconych i uzgodnionych z lekarzem prowadzącym lub innymi lekarzami poradni.
………………………… ……………………………....…………………
data podpis opiekuna prawnego
* niepotrzebne skreślić
Karta Praw Pacjenta dostępna do wglądu w gabinecie.